今日、業務終了後、インシデントアクシデントについての会議を行いました。
当院では、月に1度、医療安全委員会を行い、インシデント報告やその対策を講じています。
今回、医療安全委員会のなかでも欠かせない、インシデントとアクシデントレポートの内容、その記載方法、インシデントとアクシデントの線引きなどについて話を行いました。
大切なことは、ミスをしてしまったことに対する対策を講じること。
誤解してはいけないことは、反省文ではなく、自分のミスをいかに組織としてカバーできるか?
もちろん反省は必要ですが、反省で終わってはいけません。
レポートに書くことによって、個人的な対策を立て、さらに組織として対策を立てることによって、組織は成熟し、医療レベルは向上します。
ただ、指導が必要なことがあります。
それには、ルール作りが必要です。
ある時には注意し、、同じことをしても注意もしないようでは、一定した指導は行うことができません。
また、「物事を見て人を見るな」
物事で判断し、人で判断してはいけません。
杓子定規で決めてしまうことは医療ではなかなかできませんが、みんなでやっていく以上最低限のルールあるいは指標が必要と考えています。
スタッフが一生懸命作成したインシデントに関するマニュアル、報告書を実際の現場で活かしながら、意見を集め、よりよく使いやすい、対策を立てやすい方向に向けていこうと思っています。